CIRUGÍA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL CENS(IV):POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES.

Dra. Soraya Senao Fernández. ORL.

POSTOPERATORIO: CAMBIOS.

Tras la cirugía endoscópica, hasta pasados unos meses, la mucosa nasal y de los senos paranasales presenta las siguientes modificaciones :

-Cambios hiperplásicos del epitelio.

-Disrupción del aclaramiento mucociliar por coágulos y costras.

-Edema y exudado en respuesta a la agresión (remite entre 2 -6 meses postoperatorio).

•Cambios funcionales:

-Nivel periciliar.

-Disminución de la acción mucociliar.

-Características reológicas de las secreciones.

•Cambios morfológicos:

-Disminución de células ciliares y aumento de las secretoras( Globet).

-Transformación mucosa de las glandulas seromucosas.

-Degeneración y disminución de cilios.

POSTOPERATORIO: CUIDADOS.

Recomenaciones tras cirugía endoscópica de senos paranasales:

Colocación de merocel en meato medio o de spongostán . No taponar si no es necesario.

•1º y 3º día postoperatorio: Se retira el taponamiento y se succionan los coágulos con cuidado para evitar hemorragias.

•4º-5º día postoperatorio: Se retiran costras con pinza de bayoneta.

•2ª semana: Se diagnostican adherencias y sinequias entre cornete medio y pared nasal lateral. Aplicar cremas o geles con corticoides y antibióticos. Instilación de varidasa, preparación enzimática. Se pueden hacer lavados nasales con suero salino isotónico. Los Corticoides intranasales pueden usarse de forma temporal.

COMPLICACIONES.

Perioperatorias: sangrado, herniación grasa (posible enoftalmos), fístula de LCR (riesgo de meningitis), hematoma orbitario retrobulbar, daño del músculo recto medial (diplopia postoperatoria), daño del nervio óptico.

Postoperatorias: sangrado, adhesiones, epífora (lagrimeo por osbtrucción del conducto lacrimo-nasal), enfisema periorbitario (por maniobras de valsalva que aumentan la presión en vías aéreas), anosmia, estenosis del receso frontal (sinusitis frontal), formación de costras, infección , osteitis, dolor neuropático.

CEMS IIIC. ETMOIDECTOMÍA. ESFENOIDOTOMÍA. SINUSOTOMÍA FRONTAL.DESCOMPRESIÓN ORBITAL. REPARACIÓN DE FÍSTULAS DE LCR. LIGADURA DE LA ESFENOPALATINA.

Dra. Soraya Senao Fernández. ORL.

ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR.

•Técnica de Messerklinger-Stammberger: En dirección antero posterior. Con esta técnica no se podría hacer una etmoidectomía posterior aislada.

•Técnica de Wigand: de posterior a anterior (antiguo “techo corrido”).

•-Celdas del etmoides anterior( 9-10):

•- Frontales: asociadas al proceso ascendente del maxilar. Agger Nasi

•- Bulla y Suprabullares.

•-Haller, infraorbitria.

1º). Con cucharilla recta de khun- bolger, forceps Weil Blakesley o microdebridador, abrir la pared anterior de la bulla etmoidal en el cuadrante inferomedial, extirpando todas sus paredes hasta el techo etmoidal ( de color más amarillento, hueso frontal) entre cornete medio y lámina papiracea. Permanecer medial a lámina papirácea, anterior a la ground lamella, visualizando ojos, medial a línea maxilar.

2º)Pueden existir receso suprabullar (si la bulla no está adosada a techo de etmoides) y retrobullar (si no adosada a ground lamella). Ambos espacios se abren a la hendidura existente entre c. medio y bulla( hiato semilunar superior de Grunwald).

3º)Endoscopio de 45º, intentar localizar la arteria etmoidal anterior en el techo etmoidal. A veces delante de ella existe una fóvea que no debe confundirse con la entrada al receso frontal y desde ella celdas supraorbitarias.

ETMOIDECTOMÍA POSTERIOR.

1º)Perforar la lamina basal en cuadrante inferomedial con cucharilla recta de khun-bolger. Ampliar con pinzas Blakesley hasta el techo etmoidal posterior.

2º) Continuar posteriormente a lo largo del cornete medio lateral a él, hasta alcanzar el esfenoides. Referencia constante a la lámina papirácea. Recordar que el piso de la fosa anterior se inclina inferiormente de anterior a posterior.

3º)Una vez localizada la base de cráneo con endoscopia de 0º-30º y Blaksley de 45º se eliminan los tabiques óseos que se insertan en ella, de detrás hacia delante.

•De nuevo con óptica de 45º en el ángulo que forma el techo etmoidal con la pared anterior del seno esfenoidal es posible distinguir el relieve de la arteria etmoidal posterior desde la órbita a la fosa anterior para dar la rama meningea y ramas nasales.

ESFENOIDOTOMÍA.

•Desde la espina nasal anterior a el ostium esfenoidal hay 7 cm en 30º.

•Se halla a 1.2 cm por encima del arco coanal a nivel de la cola del cornete sup- septum.

•Palpar y agrandar con punch o forceps sacabocados inferior y medialmente con seguridad con peligro de dañar la rama septal de la a. esfenopalatina. Es peligroso ampliar el ostium en sentido superior porque la lámina cribosa se halla a 1 cm.

•Técnica de Wigand: propone resección de la cola del cornete medio y septoplastia para facilitar el acceso.

•En algunos pacientes para visualizar el ostium es preciso remover algunas celdillas del etmoides posterior.

•Tener sumo cuidado al entrar en esfenoides, revisando su anatomía en cortes axiales para observar, onodi, el relieve de la carotida interna y nervio óptico, a veces dehiscentes. Tabique intersinusal a veces oblicuo y acaba en canal de carótida interna puediendo romperse al perforar y arrancar dicho tabique.

SINUSOTOMÍA FRONTAL.

Clasificación de Bent y Kuhn de las celdillas frontales.

•Tipo I: Celdilla frontoetmoidal solitaria arriba de la celda de agger nasi, pero debajo del SF.

•Tipo II: Fila de celdillas etmoideofrontales en el receso frontal arriba de la celda de agger nasi, pero debajo del SF.

•Tipo III: Celdilla única grande que invade el seno frontal.

•Tipo IV: Celdilla frontal aislada dentro del seno frontal.

Tipos de sinusotomía frontal:

•DRAF TIPO I: Cuando hay obstrucción a la salida a nivel del receso frontal. El ostium frontal se deja intacto. Se resecan totalmente el proceso uncinado , y agger nasi y las celdillas anteriores al receso frontal. La bulla etmoidal pude o no resecarse

•DRAF TIPO IIa: “UNCAPPING THE EGG”( Stammemberg 1995). Remoción de las celdillas etmoidales que protruyen dentro del SF y ostium. Creando una abertura entre el cornete medio medialmente y la lámina papirácea lateralmente

•DRAF TIPO IIb: Resección del piso del SF entre la lámina papirácea y el tabique nasal.

•DRAF TIPO III (Lothrop modificado): Indicado ante el fracaso de las técnicas anteriores, sinusitis frontal crónica refractaria o remoción de osteomas mediales grandes. Etmoidectomía y resección de los recesos frontales junto a apertura de ventana superior en tabique nasal de 2 por 2 cm. Resección con fresa acodada del piso del seno frontal incluida la espina nasal hasta glabela y posteriormente el límite es la base de cráneo.

Hay que evitar una extensa denudación ósea o fracturar el cornete.

En la década de los 90 empezó la aplicación del Navegador en la cirugía endoscópica del senos. Esta tecnología sirve para ubicarnos durante la cirugía, y es particularmente útil en los tratamientos del seno frontal. El margen de error va de 1 a 2mm.

DESCOMPRESIÓN ORBITAL.

•Indicaciones: Para Graves Basedow o abscesos.

1º)Con espátula de Freer y manteniendo el periostio intacto, se secciona la lámina papirácea en sentido craneocaudal siguiendo una línea imaginaria que parte del extremo lateral de la a. etmoidal anterior tangente al borde anterior de la meatotomía media. El límite inferior es el trayecto del infraorbitario , el sup por el borde lateral del techo etmoidal.

2º)Se practican varias incisiones en la periórbita en sentido AP y paralelas para que la grasa orbitaria invada la cavidad etmoidal y no el receso frontal.

REPARACIÓN DE FÍSTULAS DE LCR.

Se utiliza el tratamiento endoscópico en pequeñas fístulas, para casos de mayor tamaño se requiere cirugía abierta (neurocirujano).

•Defectos mayores a 2 cm deben ser reparados con cartílago debajo de la dura y cubrir con colgajo de mucosa libre o no. Habitualmente del cornete.

LIGADURA DE LA ESFENOPALATINA.

1º)Localizar la unión de la fontanela posterior con el h palatino e identificar el ángulo etmoidomaxilar en la unión de la rama ascendente del hueso palatino con el suelo de la órbita.

2º)Incisión craneocaudal en la mucosa de la rama ascendente del h. palatino

3º)Realizar un colgajo musculoperióstico en sentido posterior y ascendente hasta alcanzar la cola del cornete medio.

4º) Hacer ligadura con coagulaicón bipolar o ligaclips.

CENS IIIB. UNCIFORMECTOMÍA, MEATOTOMÍA MEDIA Y ANTROSTOMÍA

UNCIFORMECTOMÍA.

Con el endoscópio de 0º se luxa medialmente el cornete medio y se introduce la óptica.

a)“The swing door technique”: “Incisión de Messerklinger”( en base de uncinado y superior en la axila en dirección anterior). Remover con forceps de corte recto, cucharilla curva de khun-Bolger hacia anterior.

b)Incisión con espáula de Cottle o Freer. De arriba abajo y de delante atrás.

c)Incisión y microdebridador.

d)Buscador posterior y alarlo anteriormente.

Hay que tener cuidado en la parte superior del proceso uncinado si se insereta en la lámina papirácea por la posibilidad de penetración. Se nota duro el lacrimal, hay que evitar dañar el conducto nasolacrimal (4mm delante del orificio de entrada el seno maxilar).

La apófisis unciforme presenta una porción vertical que forma la pared anterior del infundíbulo etmoidal y otra horizontal que divide las fontanelas en anteroinferior y posteroinferior. Hay que recordar la variabilidad de la inserción superior de la unciforme.

MEATOTOMÍA MEDIA.

Manteniendo la cucharilla o asiprador curvo en el ostium cambiar a endoscopio de 45º. Descubrir el orificio natural y agrandarlo unos 2 cm ( antrostomía) hacia cornete inferior y posteriormente hacia el área de las fontanelas( límite posterior apofisis ascendente del hueso palatino). Límite superior : bulla etmoidal. Anteriormente con unas pinzas retrógradas de Hostrum.

En un 10% de las personas existe en la fontanella posterior un ostium accesorio, esto puede ser causa de flujo circular de moco desde el ostium natural al accesorio , y de sinusitis recurrente. Deben unirse en el procedimiento.

EXPLORACIÓN DEL SENO MAXILAR: Endoscopio de 45º. En el techo del seno vemos el suelo de órbita. Se aprecia el nervio infraorbitario (2ª rama del trigémino). Y en casos de fractura orbitaria la grasa extraconal herniándose y pasando al interior del seno maxilar.

La incisión del uncinado debe hacerse inmediatamente posterior a la línea maxilar.

El conducto nasolacrimal está formado por los huesos lacrimal, maxilar y del cornete inferior y yace aproximadamente a 4 mm anterior al orificio natural del seno maxilar.

CIRUGÍA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL CENS(IIIA): INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS. INSPECCIÓN.

Dependiendo de la pericia y experiencia del cirujano, no hay límites para las indicaciones de cirugía endoscópica de los senos paranasales. Lo que si es importante es realizar un entrenamiento progresivo y ayudarse de la tecnología (navegadores) sobretodo en las maniobras en el seno frontal.

A pesar de lo dicho, la patología maligna de los senos paranasales, suele requerir abordajes abiertos con cirugía resectiva convencional.

Entre las indicaciones de cirugía endoscópica de senos paranasales tenemos:

• Exploración de fosas nasales.
• Rinosinusitis y poliposis nasosinusal.
• Mucoceles.
• Papiloma invertido.
• Pólipo antrocoanal de Killian.
• Toma de biopsias de base de cráneo (cavum).
• Micosis y rinitus fúngica alégica.
• Ligadura arterial en epixtasis.
• Osteomas (particularmente accesibles lo situados en línea media).
• Biopsias de tumores.
• Sinequias.
• Atresia coanal.
• Descompresión del nervio óptico(en traumatismo faciales) y de orbita (Graves Basedow).
• Pequeñas fístulas de líquido cefaloraquideo (postraumáticas por ejemplo).
• Cirugía de vías lagrimales.

PROCEDIMIENTOS:

INSPECCIÓN.

Se usa la ópica de 0º introducida a través del suelo de la fosa nasal hasta llegar al cavum, considerando los siguientes puntos:

Valoración del Septum Nasal y sus deformidades en cada una de las áreas de Cottle.

Área I. Válbula.

Área II. Vestíbulo.

Área III. Ático.

Área IV. Área turbinal.

Área V. Territorio coanal.

Se procede siempre con cuidado para no dañar la mucosa con las ópticas o los intrumentos lo que produciría hemorragia y obligaría a deterner momentáneamente el procedimiento. Introduciríamos lentinas con epinefrina y esperaríamos hasta que se detuviera la hemorragia.

Siempre que cerremos las pinzas debemos hacerlo bajo visión directa.

No debemos avanzar con la óptica empañada o sucia, hay que limpiarla cuantas veces sea necesario.

Introducción del endoscópio hasta la coana e identificar:

• Placa linfoide.
• Fosita de Rosenmuller.
• Torus tubárico.
• Entrada a la Trompa de Eustáquio.
• Arco coanal.
• Cola de cornetes.
• Receso esfenoetmoidal.
• Ostium del seno esfenoidal.

Después retiramos lentamente el endoscópio, apoyado sobre el dorso del cornete inferior, localizando el meato medio, la cabeza del cornente medio y su inserción en la pared lateral.

En caso de que exista una concha bullosa, que dificunte la inspección del meato medio, entonces se realiza una incisión sagital con el bisturí de hoz, y se extirpa la pared externa con pinzas de conchotomía o tijeras de Struyken.

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL "II" (CENS II). Instrumental y ópticas. Posición y colocación en quirófano. Preoperatorio. Preparación en quirófano.

Dra. Soraya Senao Fernández (ORL. H.U. Puerta del Mar. Cádiz). Transcripción y aportaciones Dr. J.A. Rodríguez Ruiz.

•3-Instrumental y ópticas.

•ÓPTICAS: Oº,30º,70º 4 mm, 2.7 mm.

•ASPIRADORES: Rectos y curvos.

•COTTLE,FREER.

•FORCEPS  BLAKSLEY:

-ANGULADOS:45º y 90º.

-RECTOS

•SACABOCADOS SMITH-KERRISON(D).

•OSTRUM ( pinza retrógrada).

Instrumentos para seno frontal:

•FORCEPS JIRAFA.

•BISTURI DE HOZ.

•KHUN.

•MICRODEBRIDADOR “COMEPÓLIPOS”.

Destruye y succiona mucosa y pólipos, hueso fino.

•4- Posición y colocación en quirófano.

El cirujano se situa a la derecha del paciente que está en posisicoón semisentado con monitor de TV enfrente , a una altura cómoda ( con los codos  a 90 grados) .

El intrumental se coloca, en general; delante de la óptica (para ver lo que hacemos). En el caso del Seno frontal el intrumento se coloca encima de la óptica (por las mismas razones).

En general el intrumental y la óptica se introducen por la misma fosa nasal, en determinadas circunstancias (biopsias de Cavum, o exploraciones de cirugía previas con grandes cavidades-etmoidectomía- por ejemplo) puede introducirse el intrumental y la óptica por fosas diferentes.

•5-Preoperatorio.

Para una endoscópia exploradora con endoscópio flexible no es necesario un preoperatorio completo.

Para endoscópia operatoria (con óptica rígida) se precisa generamente anestesia general para evitar reflejos vaso-vagales y molestias al paciente. Por lo que es impresindible un preoperatorio completo (analítica, RX torax, ECG) y un estudio de coagulación.

El TAC axial y coronal es imprecindible para detectar variantes anatómica y ver adecuadamente la órbita, el esfenoides, el n. óptico, etc. Si se toma en Cd, se puede introducir en el navegador que nos puede ayudar a saber en la posición en la que nos encontramos. Esto es particularmente útil en los abordajes transnasales del seno frontal, donde hay más posibilidad de "perderse".

•6-Preparación en quirófano.

Anestesico local: lidocaina en Spray (Xilonibsa) por fosas nasales y en orofaringe (si se va a actuar en esta campo).

•VASOCONSTRICCIÓN: Lentinas empapadas con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000, 5 minutos. Opcional: inyección directa y septoplastia adicional( 30%).

•POSICIÓN ANTITRENDELENBURG.

•HIPOTENSIÓN CONTROLADA POR ANESTESISTA.

•EXAMEN COMPLETO DE LA CAVIDAD NASAL.

•NO PERDER DE VISTA TAC.

•Mantener visible el globo ocular impregnado en gel oftalmológico.

Cuando se trata de una exploración sin preoperatorio ni anestesia general se puede tranquilizar al paciente con alguna benzodiacepina una hora antes. Igualmente un parasimpaticolítico o atropínico (atropina-uso intramuscular 1mg-, escopolamina, hioscina-Buscapina comp. recub v.o. 10mg-) puede reducir el riesgo de reflejo vagal y bradicardia durante el procedimiento y disminuir la secreción de moco en las VADS. Aunque el uso es momentáneo, debemos tener presentes los posibles efectos adversos, especialmente en Glaucoma de ángulo estrecho no tratado, hipertrofia prostática, retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática, estenosis mecánicas del tracto gastrointestinal, estenosis de píloro, íleo paralítico, taquicardia, megacolon, miastenia grave.

Una monitorización básica (pulsioxímetro y TA no invasiva) puede estar indicada según las circunstancias en las exploraciones de VADS con fibroscópio flexible.

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL "I" (CENS I). ANATOMÍA Y VARIANTES.

Dra. Soraya Senao Fernández (ORL. H.U. Puerta del Mar. Cádiz). Transcripción y aportaciones Dr. J.A. Rodríguez Ruiz.

1. DETALLES ANATÓMICOS DE INTERÉS. REFERENCIAS ANATÓMICAS.

Los senos paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Están formados por un auténtico rompecabezas de huesos articulados entre si. Haremos un breve recuerdo de anatomía topográfica.

1. Seno maxilar.

Su pared superior forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigémino(V) y sistema autonómico). El suelo del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo premolar y molares.

El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a por encima del proceso uncinado o apófisis unciforme del etmoides, en el meato medio. Aveces existe un ostium accesorio en la pared medial.

2. Seno frontal.

Su pared anterior forma la parte inferior de la frente. La pared posterior está en contacto con las meninges y el lóbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del techo de la órbita.

Está comunicado con la cavidad nasal a través del receso nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio detrás de la inserción de la apófisis unciforme del etmoides.

3. Etmoides.

Anatómicamente se divide por la lámina basal del cornete medio en etmoides anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio (bulla etmoidal), y etmoides posterior por aquellas que desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado están comunicadas entre sí.

Superiormente se relaciona con la base de cráneo, lateralmente está separado de la órbita por la lámina papirácea, posteriormente está en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio.

-PARED MEDIAL DE CADA MASA LATERAL DE ETMOIDES:

LÁMINA DE LOS CORNETES:

-CORNETE MEDIO.

-CORNETE SUPERIOR .

-CORNETE SUPREMO DE SANTORINI( inconstante).

CORNETE MEDIO TIENE 3 PROLONGACIONES :

-SUPERIOR O VERTICAL.

-HORIZONTAL: PARTE VISIBLE DEL CORNETE.

-TRANSVERSA: LÁMINA BASAL O RAIZ TABICANTE DEL LABERINTO ETMOIDAL

( “ground lamella”). Divide el etmoides en anaterior y posterior.

Cada uno de los cornetes limita medialmente con su meato correspondiente.

MEATO MEDIO: Contiene elementos anatómicos bien definidos que constituyen importantes puntos de refernecia:

-APOFISIS UNCIFORME: Hueso delgado en forma de hoz. Su incurvación posterior es perpendicular a la bulla etmoidal y forma límite anterior del hiato semilunar inferior (con aperturas de celdas etmoidales anteriores y entrada al seno maxilar) y del infundíbulo etmoidal que conduce al conducto nasofrontal.

-BULLA ETMOIDAL: Es la más constante de las celdas etmoidales anteriores. Tiene dos recesos: el receso suprabullar y el receso retrobullar.

-INFUNDIBULO ETMOIDAL: Es el más importante de los infundíbulos que existen en esta región, porque los dos restantes, el frontal y el maxilar drenan en él. Tiene forma de embudo y es un espacio tridimensional limitado por la apófisis unciforme medialmente, por la lámina papirácea lateralmente y por la  la pared anterior de la bulla etmoidal en su límite posterior. Puede comunicarse directamente con el receso frontal o terminar en un fondo de  saco en su extremo superior ( recessus terminalis) , dependiendo de la inserción de la apófisis unciforme en su extremo anterosuperior.

Hiato semilunar inferior hace referencia al plano anatómico que repreesenta la distancia más corta entre el margen posterior de la apófisis unciforme y la cara anterior de la bulla etmoidal correspondiente. Tiene forma de media luna y es la puerta de entrada al infundibulo etmoidal. El hiato semilunar superior es el espacio entre la bulla etmoidal y el cornete medio. A través de él es posible acceder  al receso retro y suprabulbar.

4. Seno esfenoidal.

Su pared superior está en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relación con el quiasma óptico y el foramen óptico (parte superior). La pared lateral está en contacto con el seno cavernoso, la arteria carótida interna (que hace relieve), los nervios craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana.

2- VARIANTES ANATÓMICAS. IMPORTANCIA DEL TAC.

Debido a las variantes anatómicas, el TAC es imprescindible para una intervención endoscópica, pero no es necesario para un exploración endocópica.

A. •KEROS: Altura del techo etmoidal respecto a la lámina cribosa: Peligro de entrar en fosa craneal anterior al trabajar en celdas etmoidales más superomediales.

-Tipo I:0-3 mm.

-Tipo II:4-7 mm.

-Tipo III:8-16 mm.

B. •CELDILLAS DEL AGGER NASI:

Endoscópicamente se presenta como una prominencia de la pared nasal lateral, donde nace el cornete medio (axila).Puede estrechar el drenaje del receso frontal y hacerlo más medial y posterior, cerca del cornete medio.

Son las más anteriores de la celdas etmoidales, presenta variaciones en altura, tamaño y posición. Casi toda la población las presenta.

C.•CONCHA BULLOSA: Es la neumatización del cornete medio. Predispone a la obstrucción

del complejo ostiomeatal (drenajes frontal, bulla etmoidal y etmoides anterior y seno maxilar)

Frecuente: desviación septal y concha bullosa contralateral compensatoria.

Se presenta en el 50% de la población.

D •CELDA INTRALAMELAR: Es la neumatización de la lámina vertical del cornete medio.

E.•CORNETE MEDIO PARADÓJICO: Se presenta en el 11% de la población. Tiene la pared medial cóncava. Desde el punto de vista endoscópico dificulta el acceso a meato medio.

F•CORNETE MEDIO BÍFIDO:

El cornete presenta un surco inferior , puede ser profundo dividiéndolo en dos, pudiendo confundirse con proceso uncinado (apofisis unciforme) que de entrada al seno maxilar e infundíbulo del seno frontal (complejo ostiomeatal).

G.•EXTREMO ANTERIOR POLIPOIDEO DEL CORNETE MEDIO:

-Palpar los pólipos para saber su orígen, importante para no avulsionar el cornete medio insertado en base de cráneo, donde contiene fibras olfatorias.

H• PROCESO UNCINADO PARADOJICO: Ocurre en el 1%. Se curva sobre si mismo, existe peligro de entrar en la órbita.

I •PROCESO UNCINADO NEUMATIZADO: Puede confundirse con cornete. Resecar con fórceps retrógrados.

INSERCIÓN DEL PROCESO UNCINADO (apófisis unciforme):

•Tipo A: a lámina papirácea, el seno frontal drena en meato medio.

•Tipo B: a base de cráneo.

•Tipo C: al cornete medio.

En los Tipos B y C: el frontal drena en el infundíbulo etmoidal directamente.

I.•OSTIUM ACCESORIO DEL SENO MAXILAR ANTERIOR A LA APOFISIS UNCIFORME.

J •OSTIUM ACCESORIO DEL SENO MAXILAR EN LA FONTANELA POSTERIOR ( Orificio de Giraldéz).

K. •BULLA ETMOIDAL: Es la celda más constante. Como una burbuja en la lámina papirácea.

Está por encima de la apófisis unciforme y de la apertura del seno maxilar al meato medio. Por detrás del infundíbulo que conduce al conducto nasofrontal. Tiene en su zona medial la apertura de las celdas etmoidales medias.

L.•CELDILLAS DE HALLER:

Está en el techo del seno maxilar. Infraorbital del etmoides anterior, pudiendo comprometer el

infundibulo etmoidal (drenaje del frontal) o el ostium maxilar.

M.•CELDA DE ONODI:

También llamada “Celda esfenoetmoidal”. Está lateral y superior al seno Esfenoidal. Por delante del seno esfenoidal y por encima del nervio óptico (puede dañarse al entrar en la zona).

N.•COMPLEJO OSTIOMEATAL:

Unidad funcional formada por ostium maxilar, celdas etmoidales anteriores y su ostium , hiato semilunar, infundibulo etmoidal (drenaje del seno frontal) y meato medio. Su compromiso produce patología inflamatoria sinusal en seno frontal, maxilar y etmoidal anterior. Su tratamiento con dilatación de "espacios" y ampliación de orificios es capital en las pansinusitis.

FRACTURAS MANDIBULARES EN ENFERMOS IRRADIADOS.

Foto 3. Clínica tras la resolución del cuadro clínico de ORN en enfermo  irradiado por Ca. epidermoide oral y rehabilitado con prótesis fija implantosoportada en otro hospital. Tenía al acudir a consulta exposición ósea oral y fístula crónica cervical. Se retiraron los implantes cercanos al foco, la prótesis fija y se cerró el defecto intraoral tras la secuestrectomía con colgajo nasogeniano izquierdo.
Foto 2. Ortopantomografía tras la resolución del cuadro clíncico, nótese que no se colocó osteosíntesis alguna, a pesar de lo cual la fibrosis de tejidos blandos evitó la elevación del fragmento distal mandibular izquierdo. 
Foto 1. Ortopantomografía previa a la intervención con fractura patológica en zona de implantes mandibulares izquierdos (escalón en la basal mandibular).

Las fracturas en enfermos irradiados, suelen ser fracturas patológicas en el contexto de una radionecrosis mandibular u osteoradionecrosis (ORN). 

La ORN se caracteriza clínicamente este proceso por una exposición ósea crónica, dolor, inflamación, fístulas intra-extraorales, etc.

Radiológicamente se producen en la ORN: disminución de la densidad ósea con fracturas, destrucción de la cortical ósea y pérdida de la trabeculación de la espongósa.

La ORN ocurre entre el 4-35% (en algunas series hasta en 54%) de los enfermos irradiado y curados por carcinomas de cavidad oral y orofaringe.

La radiación terapéutica produce alteraciones morfológicas irreversibles en huesos y vasos sanguíneos:

1. Hipocelularidad: Pérdida de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos activos.

2. Alteración del metabolismo óseo normal. Con debilitamiento de los proceso regenerativos.

3. Susceptibilidad extrema a las infecciones en el hueso desvitalizado.

4. Endarteritis obliterante radioinducida con hialinización.

5. Trombosis y fibrosis de vasos, obliteración de la luz vascular con descenso progresivo de la vascularización (hipovascularización) con la consiguiente hipoxemia.

Cualquier infección odontógena periodontal o dental, o una dirupción traumática de la mucosa pueden desencadenar el cuadro de la radionecrosis mandibular (en el maxilar la radionecrosis es menos frecuente). La ORN es más frecuente en los 3 primeros años tras la RT.

Entre los factores de riesgo tenemos:

1. Relacionados con el tumor: Tumores en la vecindad del hueso y dientes (cinco veces más riesgo de ORN). Intervenciones mandibulares por recurrencia del tumor.

2. Relacionados con la dosis administrada; mayor riesgo cuanto mayor dosis. Con 80 Gy el riesgo se tripica en pacientes dentados. Influye también el volumen irradiado y la combinación con la braquiterapia.

3. Relacionados con el paciente:

   1. Caries, periodontosis, patología periapical.

   2. Traumas protésicos.

   3. Extracciones dentales tras la radioterápia o inmediatamente antes de ésta.

   4. Mala higiene, alcohol y tabaco.

Tratamiento de la ORN.

1. Tratamiento conservador: curas locales (povidona yodada, agua oxigenada), antibióticos, y desbridamientos periódicos bajo anestesia local cuando se delimitan los secuestros (ver caso clínico).

2. Oxigeno hiperbárico (HBO). Puede ser de ayuda en el tratamiento conservados junto a lo comentado en el punto 1.

3. Secuestrectomía amplia (mandibulectomías segmentarias) con reconstrucción microquirúrgica de defecto óseo y fijación rígida o semirígida. La reconstrucción microquirúrgica se hace imprescindible cuando el déficit de tejidos blando es importante.

Las fracturas mandibulares en enfermos irradiados que no han desarrollado ORN pueden se un desencadenantes del proceso, pues se rompe la continuidad de la mucosa oral por el traumatismo o el tratamiento y se interviene sobre un hueso con menor potencial curativo por las alteraciones vasculares y metabólicas óseas antes comentadas. Los principios del tratamiento de estas fracturas es el mismo que en los sujetos no irradiados: reducción y estabilización de los fragmentos. La fijación de los fragmentos se realiza de forma individualizada, según las circunstancias del paciente, hospital en el que se trata, médios disponibles, y experiencia del cirujano. Pueden usarse:

1. Fijación rígida. Principios AO-ASIF 1958. Muchas veces abordaje extraoral (zonas posteriores). Reducción anatómica perfecta. Fijación interna estable. Placas de reconstrucción o compresión perfectamente conformada-y sobreadaptada- a la superficie mandibular, oclusión perfecta. Tornillos bicorticales. Técnica atraumática. Movilización temprana.

2. Fijación semirrígida o con miniplacas (Sistema Michelet-Champy). 1973. Generalmente vía intraoral; con tornillos monocorticales, siguiendo la línea oblicua externa en ángulo mandibular. En zona sinfisaria y cuerpo mandibular doble miniplaca subapical y basal con 2.5 cm de distancia. Refuerzo con doble miniplaca vía transbucal en ángulo cuando con una sola miniplaca queda abierta la línea de fractura en la zona inferior.

Recomendaciones adicionales:

1. Abordaje conservador.

2. Antisepsia extrema.

3. Tratamiento antibiótico.

4. Mínima desperiostización (para no diminuir la vascularización).

5. Seguir disciplinadamente las recomendaciones postoperatorias de dieta, higiene y evitación de hábitos tóxicos.